De allra flesta som har HHT (Hereditär Hemorragisk Telangiektasi) har en förändring i genen ENG (HHT1) eller ACVRL1/ALK1 (HHT2). Men hos en mindre grupp – ungefär 1–3 % av alla med HHT – beror sjukdomen på en mutation i genen SMAD4.

När en person har en mutation i SMAD4, innebär det att de har ett unikt kombinationssyndrom som kallas JP-HHT kombinationssyndrom (Juvenile Polyposis / Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia). 

Det betyder att individen har symptom från både kärlsjukdomen HHT och den genetiska tarmsjukdomen Juvenile Polyposis Syndrome (JPS).

Vad gör SMAD4 i kroppen?

Genen SMAD4 fungerar som en "tumörsuppressorgon" och är en livsviktig länk i cellernas signalsystem (via ett protein som heter TGF-beta). Det styr hur celler växer, delar sig och hur kroppens blodkärl formas.

När SMAD4 inte fungerar som den ska, händer två saker parallellt:

Blodkärlen bildas felaktigt, vilket leder till de telangiektasier och arteriovenösa missbildningar (AVM) som kännetecknar HHT.

Slemhinnan i mag-tarmkanalen börjar överproducera godartade (men potentiellt riskfyllda) utväxter, så kallade juvenila polyper.

Viktigt att veta för nydiagnostiserade: Ordet "juvenil" syftar i det här sammanhanget på typen av polyp (hur den ser ut under mikroskop), inte på patientens ålder. Dessa polyper kan uppstå under hela livet, både hos barn och vuxna.

Symptom och påverkan på kroppen

Eftersom SMAD4 påverkar både kärl och tarmar, sträcker sig symptomen över flera områden:

1. Kärlsymptom (HHT-delen)

Näsblödningar (epistaxis): Ofta det första och vanligaste tecknet.

Telangiektasier: Små, synliga röda prickar på läppar, fingrar och i munhålan.

Organ-AVM: Missbildade kärl i lungor, hjärna eller lever. Det fungerar precis som vid klassisk HHT, men forskning visar att SMAD4-patienter har en något högre risk för vissa specifika kärlkomplikationer (se "Risker" nedan).

2. Tarmsymptom (JP-delen)

Polyper i mag-tarmkanalen: Polyperna utvecklas främst i tjocktarmen och magsäcken, men kan finnas i hela systemet.

Blödning från tarmen: Polyperna blöder lätt, vilket kan synas i avföringen eller leda till "osynlig" blodbrist.

Magsmärtor och diarré: Kan uppstå om polyperna blir många eller stora.

Risker och komplikationer

Att ha SMAD4-mutationen innebär en annan riskprofil än att ha HHT1 eller HHT2. Det är dessa risker som gör att diagnostik och uppföljning är så viktiga:

Hög risk för mag-tarmcancer: Juvenila polyper är i sig godartade (hamartom), men över tid finns en hög risk att de utvecklas till cancer om de inte upptäcks och tas bort. Livstidsrisken för tjocktarms- eller magsäckscancer beräknas vara mellan 9 % och 68 % om patienten lämnas utan kontroll. Magsäckscancer är särskilt starkt kopplat till just SMAD4.

Lungartärhypertoni (PAH): Nyare forskning bekräftar att SMAD4-patienter har en förhöjd risk att drabbas av högt blodtryck i lungornas pulsådror (PAH). Detta belastar hjärtat och kräver specialistvård.

Koppvävnadsdefekter: En del patienter kan uppvisa milda drag som påminner om Marfans syndrom eller Loeys-Dietz syndrom, såsom utvidgning av kroppspulsådern (aortaaneurysm).

Behandling och medicinsk övervakning (Screening)

Det finns inget botemedel mot den genetiska förändringen, men genom tidig och regelbunden kontroll kan man effektivt förebygga allvarliga komplikationer. 

Övervakningsprogram 

Enligt de senaste internationella riktlinjerna ska en person med SMAD4 följa ett strikt screeningprogram:

Tjocktarm & Magsäck

Koloskopi och Gastroskopi

Frekvens: Startar vid 12–15 års ålder. Upprepas årligen om polyper hittas, annars vart 2–3 år.

Lungor (AVM)

Kontrasteko (TCE) av hjärtat / Lungröntgen

Frekvens: Var 5:e år (eller oftare vid behov).

Hjärna (AVM)

MRT (Magnetkamera)

Frekvens: Vid diagnos (screeningrutiner kan variera nationellt).

Hjärta / Lungtryck

Kardiologisk bedömning (Eko-hjärta)

Frekvens: Regelbundet för att utesluta eller övervaka lungartärhypertoni (PAH).

Blodvärden

Hb, järndepåer (ferritin)

Frekvens: Årligen (för att tidigt upptäcka blodbrist från näsa eller tarm).

Behandlingar

Borttagning av polyper (Polypektomi): Under en koloskopi eller gastroskopi nyper läkaren bort de polyper som hittas för att förhindra att de utvecklas till cancer.

Medicinsk behandling av blödningar: Precis som vid annan HHT används ofta läkemedel som hämmar kärlnybildning, exempelvis Bevacizumab (Avastin), eller blödningshämmande medicin som Tranexamsyra (Cyklokapron) för att minska blödningar i både näsa och tarm.

Järn och blod: Eftersom blödning kan ske från både näsa och tarm är behovet av intravenöst järn eller blodtransfusioner vanligt.

Den senaste forskningen kring SMAD4 och HHT (2025/2026)

Forskningen kring SMAD4 har tagit stora klev framåt de senaste åren, särskilt när det gäller att förstå hur komplex sjukdomen är:

Harmonisering av riktlinjer: Tidigare föll SMAD4-patienter ofta mellan stolarna eftersom HHT-specialister fokuserade på kärlen och gastroenterologer på tarmarna. De senaste internationella konsensusdokumenten betonar nu vikten av multidiciplinära team där kardiologer, genetiker och mag-tarmläkare samarbetar kring patienten från tidig ålder.

Fokus på magen (Ventrikeln): Nyare studier visar att SMAD4-bärare har en betydligt högre förekomst av aggressiv polypos i just magsäcken (inte bara tjocktarmen) jämfört med andra polypos-syndrom. Detta har lett till skärpta krav på noggrann övervakning av magsäcken (gastroskopi).

Riktade biologiska läkemedel: Det pågår intensiv forskning kring hur anti-angiogena läkemedel (som hämmar felaktig kärltillväxt, t.ex. bevacizumab och nyare tyrosinkinashämmare som pazopanib) inte bara hjälper mot HHT-blödningar utan också kan påverka mikromiljön i tarmen och eventuellt dämpa polypbördan.

Källor för vidare läsning och medicinskt underlag:

1. GeneReviews® (Academic/Clinical Overview): Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (Uppdaterad senast tidigt 2026). En av de mest omfattande databaserna för genetiska sjukdomar, som i detalj beskriver SMAD4-fenotypen och behandlingsregimer med t.ex. bevacizumab och tranexamsyra.

2. Clinical Guidelines for Diagnosis and Management of Juvenile Polyposis Syndrome (JPS): Officiella riktlinjer som i detalj beskriver screeningsintervaller (gastroskopi/koloskopi från 12-15 års ålder) samt cancerrisker kopplade till just SMAD4.

3. Genomics England PanelApp (SMAD4 Profile): Vetenskaplig sammanställning av den genetiska profilen för SMAD4, dess autosomalt dominanta arvsgång samt dess koppling till både HHT, juvenil polypos och bindvävsförändringar.

Detta material är framtaget för att ge en översikt. Vid misstanke om eller konstaterad SMAD4-mutation ska patienten alltid remitteras till en klinisk genetiker och relevanta specialister för en individuell vårdplan.